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| 行動予定 | 1日目
黒部ダム駅 07:30 - 07:41 黒部ダム - 08:05 黒部湖駅 - 08:35 ロッジくろよん - 09:27 御山谷出合 - 11:42 平ノ渡場 12:00 - 12:15 平ノ渡場 - 14:25 奥黒部ヒュッテ （1泊）
2日目
奥黒部ヒュッテ 05:00 - 15:00 2泊目 （1泊）
3日目
2泊目 05:00 - 14:00 B沢出合 - 15:02 薬師沢小屋 （1泊）
4日目
薬師沢小屋 05:00 - 06:00 赤木沢出合 - 09:00 黒部川源流 - 10:16 祖父庭園 - 11:11 祖母岳 - 11:28 雲ノ平山荘 12:28 - 13:17 祖父庭園 - 13:48 祖父岳 - 14:16 岩苔乗越 - 14:32 ワリモ北分岐 - 14:55 ワリモ岳 - 15:31 鷲羽岳 - 16:17 伊藤新道分岐 - 16:22 三俣山荘 - 18:34 双六小屋 （1泊）
5日目
双六小屋 05:00 - 06:15 双六岳 - 06:59 丸山 - 07:23 三俣蓮華岳 - 08:35 黒部五郎小舎 - 11:32 中俣乗越 - 12:08 赤木岳 - 12:49 北ノ俣岳 - 12:55 神岡新道分岐 - 14:09 太郎平小屋 - 14:28 薬師峠 （1泊）
6日目
薬師峠 05:00 - 06:33 薬師岳山荘 - 07:32 薬師岳 - 08:12 北薬師岳 - 09:05 間山 - 09:49 スゴ乗越小屋 - 12:41 越中沢岳 - 14:17 鳶山 - 14:42 五色ヶ原山荘 - 14:55 五色ヶ原キャンプ場 （1泊）
7日目
五色ヶ原キャンプ場 05:00 - 05:33 ザラ峠 - 06:56 獅子岳 - 07:35 鬼岳東面 - 08:29 浄土山 - 09:15 室堂山荘 - 09:23 室堂
| 行動予定
（自由記述） | 黒部川源流までは合同．ここで分隊するので，各自行動予定を記載してください．
沼田：上記のルート予定．
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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