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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 09:00 川場スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 川場スキー場 - 09:30 1783m地点 - 10:06 前武尊 - 11:54 中ノ岳 - 12:36 武尊山（沖武尊） 12:46 - 13:22 中ノ岳 - 14:58 前武尊 - 15:22 1783m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 剣ヶ峰付近の通過 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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