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| 山行目的 | 雪山レベルアップ訓練 | | 集合場所・時間 | 06:30 土合駅 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 土合駅 - 09:00 1464m地点 09:20 - 10:20 白毛門 10:40 - 11:25 1464m地点 11:45 - 13:25 土合駅 | | 緊急時の対応・ルート | 途中から引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | ビーコン, スコップ, ゾンデ, 調理用食材, 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 料理器具, テント, ポール, テントマット |
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