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| 山行目的 | 山スキーを楽しむ | | 集合場所・時間 | 郡山市内６時３０分 | 行動予定
（自由記述） | グランデコスキー場第４クワット上部９時００分〜西大巓１０時３０分〜西吾妻山１１時３０分〜１２時００分〜二十日平〜グランデコスキー場１６時 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候などの場合は中止 | | 食事 | 行動食１食 非常食２食 | | 計画書の提出先・場所 | スキー場とコンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, マフラー, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ザック, ビーコン, スコップ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | スコップ, バーナー, コッヘル |
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