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| 山行目的 | 黒斑山 雪山ハイク | 行動予定
（自由記述） | 10:00 車坂峠 - 10:10 1985m地点 10:20 - 11:30 草すべり分岐 11:40 - 12:00 黒斑山 12:10 - 12:25 草すべり分岐 12:35 - 13:25 1985m地点 13:35 - 13:45 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ファーストエイドキット, 時計, サングラス, ストック |
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