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| 山行目的 | 百名山踏破 | | 集合場所・時間 | 08:00 展望台 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 展望台 - 09:12 避難小屋 - 11:24 白根山 12:24 - 13:36 避難小屋 - 13:54 2172m地点 - 14:12 五色沼 - 14:30 弥陀ヶ池 - 14:42 2298m地点 - 15:06 七色平 - 15:44 六地蔵 - 16:12 展望台 | | 緊急時の対応・ルート | 元来た道を戻る | | 食事 | 朝飯はコンビニおにぎり
昼飯はラーメンとおにぎり | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで事前提出
紙の計画書は当日朝登山ポストに投函 | | その他 | 軽アイゼンは一応持ち込む |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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