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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 中の湯登山口 | | 行動予定 | 焼岳登山口 08:00 - 09:48 広場 - 11:13 北峰分岐 - 11:20 焼岳（北峰） 11:50 - 11:54 北峰分岐 - 12:41 広場 - 13:46 焼岳登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退 | | 食事 | 各個人で必要分準備（パン３個程度） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, サングラス, タオル, ストック, 登山用スマートウォッチ, 熊鈴, 熊スプレー, ツェルト | | 共同装備品 | 各個人で必要分準備 |
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