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| 山行目的 | スノーシューイング | | 集合場所・時間 | 08:00 車山肩 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車山肩 - 08:30 車山乗越 - 08:55 蝶々深山 09:05 - 09:25 物見石 - 09:55 1648m地点 - 10:30 男女倉山（ゼブラ山） 10:40 - 11:05 北の耳 - 11:15 南の耳 11:25 - 11:45 殿城山分岐 - 11:55 車山乗越 - 12:25 車山肩 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 行動食、お湯ポット |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, スマホGPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, スマホカメラ |
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