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| 集合場所・時間 | 取立山国道駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:28 - 07:42 取立山夏期駐車場 07:43 - 08:47 取立山 08:48 - 09:08 取立平避難小屋 09:09 - 09:19 こつぶり山 09:24 - 10:25 護摩堂山 11:28 - 13:01 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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