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| 集合場所・時間 | 06:00 清水 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 清水 - 06:40 水場 - 07:50 五合目（焼松） - 08:50 六合目（展望台） 09:00 - 09:40 1586m地点 - 10:30 前巻機山（ニセ巻機） 10:40 - 10:50 避難小屋 - 11:30 井戸尾根コース分岐 - 11:40 巻機山 12:10 - 12:20 井戸尾根コース分岐 - 12:40 避難小屋 - 12:50 前巻機山（ニセ巻機） 13:00 - 13:30 1586m地点 - 13:55 六合目（展望台） 14:05 - 14:45 五合目（焼松） - 15:35 水場 - 16:05 清水 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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