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| 集合場所・時間 | 10:00鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 鳩待峠 - 11:36 山ノ鼻 12:36 - 13:00 山ノ鼻 - 13:49 牛首分岐 - 14:33 竜宮十字路 - 15:06 ヨッピ吊橋 - 15:28 東電小屋（1泊）
08:00 東電小屋 - 08:22 東電分岐 - 08:38 見晴（下田代十字路） - 09:11 竜宮十字路 - 11:01 土場 - 12:05 アヤメ平 13:05 - 13:49 横田代 - 14:55 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, トレッキングポール | | 共同装備品 | 調理用食材, 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, フライパン |
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