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| 山行目的 | 礼文島散策 | | 集合場所・時間 | 利尻島/鴛泊9:30→礼文島/香深10:15で礼文島に上陸 | | 行動予定 | 知床バス停 10:30 - 10:45 北のカナリアパーク - 10:56 知床バス停 - 11:12 桃岩展望台コース入口 - 11:49 元地灯台 - 12:02 つばめ山 - 12:09 キンバイの谷 - 12:37 桃岩展望台 - 13:03 元地・桃岩展望台入口 - 13:12 香深 - 13:17 フェリーターミナル
| 行動予定
（自由記述） | デイパック行動 | | 食事 | 水と行動食は各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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