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| 集合場所・時間 | 10:00 飯能駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 飯能駅 - 10:20 天覧山下 - 10:40 展望台 - 11:30 171m地点 11:40 - 11:55 高麗峠 - 12:25 巾着田 - 12:45 元宿 - 13:05 高麗駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, グローブ, 日よけ帽子, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, サングラス, タオル, ストック |
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