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| 集合場所・時間 | 06:00 筑波神社前 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 筑波神社前 - 06:04 宮脇 - 07:07 男女川源流 - 07:34 御幸ヶ原 - 07:52 女体山 - 08:28 弁慶茶屋跡 - 09:13 分岐 - 09:27 筑波神社前 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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