| 山行目的 | 水芭蕉 | | 集合場所・時間 | 関越道沼田IC 8：00 | 行動予定
（自由記述） | 9:30鳩待峠10:00
11:00山ノ鼻
11:30牛首
11:50下の大堀
12:00竜宮13:00
13:30牛首
14:00山ノ鼻
15:30鳩待峠
| | 緊急時の対応・ルート | 鳩待峠〜山ノ鼻 速やかに鳩待峠へ
山ノ鼻〜竜宮 竜宮に近い場合を除き山ノ鼻ビジターセンターへ | | 注意箇所・注意点 | 山ノ鼻付近の残雪
雨天後のぬかるみ | | 食事 | 弁当 | | 計画書の提出先・場所 | 尾瀬片品村 遭対救 | | その他 | 自家用車VITZ 鳩待峠駐車 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドライト |
１ |
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食糧 |
１ |
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おやつ |
１ |
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雨具 |
１ |
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ゲイター |
１ |
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防寒着 |
１ |
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日焼け止め・薬 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ストーブ |
１ |
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ライター |
１ |
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コッフェル |
１ |
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ロープ |
４ |
スリング含 |
カラビナ |
３ |
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軽アイゼン |
３ |
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水筒 |
１ |
800ｍｌ |
ｴﾏｼﾞｪﾝｼｰｼｰﾄ |
１ |
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笛 |
１ |
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地図 |
１ |
２５０００分の1 |
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