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| 山行目的 | 雪山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 郡山市内５時 | 行動予定
（自由記述） | 弥平四郎集落８時〜尾根取り付き〜１１６８�達隠瓜�〜鏡山１２時〜１３時〜１１６８�檀妝隠鎧�３０分〜尾根取り付き〜弥平集落１６時 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不順のの場合は中止 | | 食事 | 各自で１食 非常食２食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, スコップ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, テレモス |
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