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| 山行目的 | テント泊 | | 集合場所・時間 | 08:30 大又 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 大又 - 08:55 七滝八壺 - 10:05 林道終点（登山口） 10:15 - 11:30 明神平 12:00 - 12:35 明神岳 - 13:25 桧塚奥峰 - 13:30 主稜出合 - 13:40 桧塚 13:50 - 14:00 主稜出合 - 14:10 桧塚奥峰 - 15:00 明神岳（1泊）
08:00 明神岳 - 09:20 薊岳 09:30 - 10:15 大鏡山 - 10:45 古池辻 - 11:15 大又 | | 緊急時の対応・ルート | 明神平から林道終点へ下山 | | 食事 | １日目、昼（うどん・おにぎり）夜（鍋・ラーメン）
２日目、朝（パン・スープ）
その他（非常食、行動食・ゼリー、カロリーメイト、ドライフルーツ等） | | 計画書の提出先・場所 | 登山口の登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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