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| 集合場所・時間 | 08:30 集合
09:00 霧降高原スタート | 行動予定
（自由記述） | 09:00 霧降高原 - 09:45 小丸山 09:55 - 11:25 赤薙山 12:25 - 13:25 小丸山 13:35 - 14:05 霧降高原 | | 緊急時の対応・ルート | 風が強い場合は、山頂の登頂はせずに手前の丸山を周回するコースとする。 | | 計画書の提出先・場所 | WEBコンパスに届け出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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