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| 山行目的 | 奥穂高岳 | | 集合場所・時間 | 8:15新宿よりバスにて平湯温泉経由新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 3/22 新穂高温泉→穂高平避難小屋（泊）
3/23 白出沢→2400m地点（泊）
3/24 蒲田富士→涸沢岳→穂高岳山荘→奥穂高岳→2400m地点（泊）
3/25 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 涸沢岳より引き返す | | 食事 | ４日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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