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| 山行目的 | 滝ノ股川遡行 | 行動予定
（自由記述） | 一日目
国道 滝ノ股大滝 田堰沢標高900付近C1
二日目
C1 田堰沢源流 櫛ヶ峯 逆川下降 | | 緊急時の対応・ルート | 一日目 コンタ800林道下山善光寺平（2時間）
二日目 猿倉へ登山道下山（3時間） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ノコギリ |
１ |
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登攀具個人 |
１ |
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沢個人装備 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツエルトかタープ |
１ |
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予備ストーブ |
１ |
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鍋 |
１ |
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ロープ５０ｍ |
２ |
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無線機 |
１ |
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