| 山行目的 | キャンプ、山菜取り、釣り、ハイキング | | 集合場所・時間 | 道の駅ゆのたに6:00 | 行動予定
（自由記述） | 銀山平キャンプ場
一日目・山菜取り
・釣り
二日目・ハイキング
・釣り | | 緊急時の対応・ルート | もどる | | 注意箇所・注意点 | 雪渓多し | | 食事 | BBQ | | 計画書の提出先・場所 | どこか |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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竿 |
4 |
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毛鉤 |
1式 |
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タモ |
1 |
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リール |
1 |
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