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| 集合場所・時間 | 名頃登山口から | 行動予定
（自由記述） | 名頃登山口 07:15 - 07:45 林道登山口 07:48 - 08:45 ダケモミの丘 08:46 - 09:37 三嶺ヒュッテ 09:49 - 10:06 三嶺 10:12 - 10:29 三嶺ヒュッテ 10:33 - 11:57 林道登山口 11:58 - 12:19 名頃登山口
| | 注意箇所・注意点 | 山頂直下で登山道の凍結箇所あり | | その他 | 3月末まで、見ノ越から名頃間は通行止め。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 保険証, 時計, サングラス, ストック |
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