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| 山行目的 | 雪山山行 | | 集合場所・時間 | 平標山登山口バス停 | 行動予定
（自由記述） | 平標登山口バス停 08:30 - 11:00平標山 11:15- 12:00仙ノ倉山 12:30- 13:15平標山13:30 松手山経由 - 15:50 平標登山口バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合、千ノ倉には行かず、平標ピストン | | 食事 | 昼食１ 行動食３ | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 | | その他 | 復路のバスは1便遅くなる可能性あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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