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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 中の湯温泉
焼岳と白谷山の中間・2027
安房峠 | 行動予定
（自由記述） | 8：30 中の湯温泉
9：15 焼岳新中の湯登山口
11：00 焼岳と白谷山の中間・2027
12：00 安房峠
12：30 安房平
14：30 安房峠
15：30 中の湯温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻るまたは国道158号線で戻るか平湯へ | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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