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| 山行目的 | 靴ならし | | 集合場所・時間 | 08:00 一の鳥居 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 一の鳥居 - 08:27 678m地点 - 10:06 武甲山 10:16 - 10:52 シラジクボ - 11:37 678m地点 11:47 - 12:09 一の鳥居 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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