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行動予定
（自由記述） | 天神平 08:32 - 08:36 天神平・天神峠分岐点 08:39 - 09:08 熊穴沢避難小屋 - 09:53 天狗の留まり場 09:59 - 10:26 天神ザンゲ岩 10:27 - 10:56 谷川岳（トマノ耳） - 11:12 谷川岳 11:33 - 11:45 谷川岳（トマノ耳） 12:55 - 12:37 土合口駅／谷川岳ベースプラザ
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | コンパス, 地図, ヘッドランプ, ダウンジャケット, フリースシャツ, グローブ, 帽子, バラクラバ, ゴーグル, サングラス, 水筒, 常備薬, 行動食, ナイフ, ガムテープ, カメラ, アイゼン, ウィペット, ヘルメット, スコップ, プローブ, ビーコン, ブラシ, シール, クトー, スマートフォン, GPS(予備のスマートフォン), 予備のグローブ, 予備の靴下, 予備の電池 | | 共同装備品 | ツェルト |
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