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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 中ノ湯 | 行動予定
（自由記述） | 8：00 中ノ湯温泉旅館
11：00 北尾根・2062
12：00 安房山山頂
12：30 北尾根・2062
13：00 小船
14：30 アカンダナ北東斜面シュート
15：30 焼岳新中ノ湯登山口
15：45 中ノ湯温泉旅館
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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