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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 国道158号駐車帯（久手牧場前） | 行動予定
（自由記述） | 7：30 国道158号駐車帯（久手牧場前）
9：30 夫婦松
11：30 乗鞍スカイライン標高2290ｍカーブ
12：30-13：00 大崩山
13：15 大崩山北面・2365
13：30 乗鞍スカイライン標高2270ｍカーブ
14：00 夫婦松
15：00 国道158号駐車帯（久手牧場前）
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻るまたは乗鞍スカイラインで戻る | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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