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| 山行目的 | 積雪期縦走 | | 集合場所・時間 | 04:00 雁坂峠入口 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 雁坂峠入口 - 04:05 西沢渓谷入口 - 7:00 破風山避難小屋 - 09:00 甲武信小屋 - 09:20 甲武信ヶ岳 - 09:50 甲武信小屋 - 10:04 2409m地点 - 10:44 2088m地点 - 11:34 破風山（西破風山） - 12:54 雁坂嶺 - 13:19 雁坂峠 - 13:29 雁坂小屋（1泊）
07:00 雁坂小屋 - 07:15 雁坂峠 - 08:55 沓切沢橋 - 10:05 雁坂峠入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ポール, テント（フライ）, テント（ポール）, テント（ペグ）, テント（本体）, テントマット, シェラフ |
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