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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 裏磐梯スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 5:00 裏磐梯スキー場→5:35 銅沼→6:05 中ノ湯跡→7:10 弘法清水小屋→7:30 磐梯山→7:45 弘法清水小屋→8:25 火口原→9:00 裏磐梯スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口〜山頂: 往路を戻り下山
山頂〜登山口: そのまま進み下山 | | 食事 | 行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 | | その他 | 日の出 4:47
日の入り 18:25 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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ロールペーパー |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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ザック |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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タオル |
1 |
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防寒着 |
1 |
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雨具 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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帽子 |
1 |
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登山靴 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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カメラ |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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サングラス |
1 |
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ストック |
1 |
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軽アイゼン |
1 |
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手袋(インナー,ミドル,オーバー,替え) |
1 |
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ツエルト |
1 |
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