| 山行目的 | スキー登山 | | 集合場所・時間 | 4時半、高岡 | 行動予定
（自由記述） | 6時半、焼山温泉 - 12時半、昼闇山 - 14時半、焼山温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天の場合は、途中下山。 | | 注意箇所・注意点 | 側壁からの雪崩に注意 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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