| 山行目的 | 百名山ハント | | 集合場所・時間 | 3：30市川寮-7：00菅平-7：15菅平ＢＳ-7：45しらび平-8：00ﾛｰﾌﾟｳｪｨ-8：07千畳敷駅 | 行動予定
（自由記述） | 8：30千畳敷-9：30頂上山荘-10：00山頂-11：00千畳敷カール-12：00菅平 | | 注意箇所・注意点 | 雪山注意 | | 食事 | 軽食程度 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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カメラ |
1 |
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三脚 |
1 |
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イス |
1 |
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タオル |
1 |
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着替え |
1 |
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時計 |
1 |
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メモ帳・筆記用具 |
1 |
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地図 |
1 |
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エマージェンシー用品 |
1 |
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トイレットペーパー |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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ゼリー |
3 |
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アメ |
多数 |
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SOYJOY |
2 |
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太陽電池充電器 |
1 |
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帽子 |
1 |
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GPS |
1 |
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電池 単3 単4 |
2づつ |
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コップ |
1 |
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アイゼン |
１ |
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ピッケル |
１ |
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ヘルメット |
１ |
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サングラス |
１ |
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