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| 集合場所・時間 | 鳥川林道の冬期ゲート前の広い路肩に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 須砂渡ゲート 02:54 - 03:23 高瀬川線No.63 - 03:32 高瀬川線No.63 - 09:32 前常念岳 09:45 - 10:37 常念岳 10:55 - 11:18 前常念岳 11:20 - 14:42 高瀬川線No.63 14:43 - 14:51 高瀬川線No.63 - 15:23 須砂渡ゲート
| | 食事 | 行動食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, バラクラバ, ヘルメット, ピッケル, ストック(スノーバケット) |
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