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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 札幌09:30出発
または、現地10:30 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 札幌発
10:15 幌美内展望台
12:30-13:00 イチャンコッペ山
14:30 幌美内展望台
15:30 札幌帰 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は途中下山のみ | | 食事 | なにか昼食やります。要相談。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図 or GPSアプリ, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ |
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