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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 12:00 室堂 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 室堂 - 12:09 室堂平 - 12:45 祓堂 - 13:09 一ノ越 - 14:21 雄山 - 15:09 一ノ越 - 15:27 祓堂 - 15:57 室堂平（1泊）
07:00 室堂平 - 07:36 祓堂 - 08:00 一ノ越 - 09:12 雄山 - 09:36 大汝山 - 09:54 富士ノ折立 - 10:24 2855m地点 - 11:24 2785m地点 - 11:42 別山 - 11:54 2819m地点 - 12:18 別山乗越 - 13:42 雷鳥平 - 14:30 らいちょう温泉雷鳥荘 - 14:54 みくりが池温泉 - 15:06 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | １日目、荒天の場合は一ノ越まで。または室堂散策
２日目、雄山からピストン、または竜王岳から室堂下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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