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| 山行目的 | マイナイー１２名山を目指す | | 集合場所・時間 | 根子集落より | 行動予定
（自由記述） | 5/1根子集落14:00〜日暮沢小屋16:30(泊)
5/2日暮沢小屋6:00〜清太岩山10:30〜竜門山12:30〜竜門小屋(泊)
5/3竜門小屋6:00〜狐穴小屋9:30〜以東岳12:00〜以東小屋(泊)
5/4以東小屋5:00〜化穴山8:00〜以東岳12:00〜狐穴小屋15:00(泊)
5/5狐穴小屋5:00〜竜門山8:30〜清太岩山10:30〜日暮沢14:00〜根子集落16:30--新潟 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候や体調不良などアクシデント発生時はその時点で引き返す。 | | 食事 | ３泊４日分 朝食４回／昼食４回／夕食４回(予備１回)／行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, スコップ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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