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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 要相談 | 行動予定
（自由記述） | 有珠山登山口 8:00 - 10:30 有珠山 10:45 - 12:00 有珠山登山口
だんパラスキー場駐車場 13:00 - 15:00 鷲別岳 15:15 - 16:15 だんパラスキー場駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 途中下山 | | 食事 | 行動食のみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 基本の服装(1), 手袋(1), スパッツ(1), 登山靴(1), ザック(1), サイドバック(1), ポール(1), 昼ご飯(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(1L), 魔法瓶(お湯350mL), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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