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| 山行目的 | 日帰り登山 | 行動予定
（自由記述） | 6:00大菩薩峠登山口ー7：30丸川荘ー9：00大菩薩嶺ー10：30石丸峠ー12：00小金沢山ー13：00石丸峠ー14：15上日川峠ー15：45大菩薩峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天気は常識の範囲内。悪くなった際には引き返しまたは上日川峠方面に下山。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, 保険証, 飲料, ティッシュ, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計 | | 共同装備品 | カメラ, 車, 火器 |
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