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| 山行目的 | 山滑走 | 行動予定
（自由記述） | 8 :00 京極登山口
13:00 頂上
16:00 京極登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 保険証, 携帯, サングラス, ストック, カメラ, スキー板, シール, 熊スプレー |
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