| 山行目的 | 奥穂高登山 | | 集合場所・時間 | 上高地バスターミナル | 行動予定
（自由記述） | 9/24日6：00上高地バスターミナル-重太郎新道経由-13：00奥穂高-15：00奥穂高山荘（泊）
9/26日6：00山荘-涸沢−横尾谷経由−河童橋-15：00上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 荒天・雨天は中止 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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