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| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 06:30 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 駐車場 - 07:20 元リフト終点 - 08:50 シャクナゲ平 - 09:50 荒島岳 - 10:30 シャクナゲ平 - 11:40 元リフト終点 - 12:10 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 高度計, カメラ, テルモス, ストーブ, カップ, コッフェル |
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