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| 山行目的 | テント泊練習 | | 集合場所・時間 | 3日 6:34沼袋-6:39鷺ノ宮6:40⁻7:04所沢7:12(ちちぶ3号)⁻8:14西武秩父-(徒歩で乗り換え)-お花畑8:25-8:45三峰口8:55-(小鹿野町営バス)⁻9:48日向大谷着
4日 10:25日向大谷-11:18三峰口-11:41⁻12:04お花畑-12:38西武秩父13:31飯能13:40-14:16練馬14:19⁻14:22江古田14:32(関東バス)⁻14:39丸山江営業所 | 行動予定
（自由記述） | 3日 10:15 日向大谷口 - 10:50 会所 - 11:50 1083m地点 - 12:05 白藤の滝 - 12:20 1083m地点 - 12:50 清滝小屋 13:50 - 14:55 両神神社 - 15:25 両神山 - 15:45 両神神社 - 16:21 清滝小屋（1泊）
4日 08:30 清滝小屋 - 08:50 1083m地点 - 09:40 会所 - 10:05 日向大谷口 | | 食事 | 3日 昼食 餅入りラーメン 夕食 カレー
4日 朝食 おにぎりと味噌汁 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ストック, ポール, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | 調理用食材, 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, ファーストエイドキット, ロールペーパー, テント |
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