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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 月山スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 6：30 月山スキー場
9：30 月山山頂
10：30 月山東斜面・1798付近
11：30 月山山頂
12：00 月光坂の下り口標高1350ｍ（登山道分岐付近）
12：45 石跳川標高990ｍ付近（登山道分岐）
13：15 姥沢
14：00 月山スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る
または月光坂→湯殿山神社 | | 計画書の提出先・場所 | 秋田県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り山スキー用具一式 | | 共同装備品 | ツエルト |
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