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| 集合場所・時間 | 04:30 富士見下 | 行動予定
（自由記述） | 5月4日 04:30 富士見下 - 05:40 田代原 05:50 - 07:35 富士見峠 - 08:00 アヤメ平 08:10 - 08:50 横田代 - 09:50 鳩待峠 10:00 - 11:00 1921m地点 11:10 - 11:40 悪沢岳分岐 - 12:10 小至仏山 12:20 - 13:05 至仏山 - 15:00 山の鼻（至仏山荘泊）
5月5日 06:00 山ノ鼻 - 06:45 牛首分岐 - 07:25 竜宮十字路 07:45 - 09:25 土場 09:35 - 10:20 富士見峠 10:30 - 11:50 田代原 12:00 - 12:50 富士見下 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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