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| 山行目的 | 磐梯山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 猪苗代登山口 - 08:20 天の庭（一合目） - 08:45 赤埴山分岐 - 09:00 二合目 09:10 - 09:15 1374m地点 - 10:00 分岐 - 10:25 弘法清水（四合目） 10:35 - 11:00 磐梯山 - 11:20 弘法清水（四合目） - 11:40 分岐 - 12:20 1374m地点 - 12:30 赤埴山分岐 - 12:50 天の庭（一合目） 13:00 - 14:05 猪苗代登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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