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| 山行目的 | 登山（磐梯山） | | 集合場所・時間 | 08:00 八方台登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 八方台登山口 - 08:30 中ノ湯跡 - 08:35 裏磐梯スキー場分岐 - 09:45 弘法清水（四合目） - 10:10 磐梯山 10:40 - 11:00 弘法清水（四合目） - 12:00 裏磐梯スキー場分岐 - 12:05 中ノ湯跡 - 12:30 八方台登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, タオル |
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