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| 山行目的 | ぶらり一人旅 | 行動予定
（自由記述） | ７:00甲子トンネルー9:00甲子山ー10:00坊主沼ー11:00須立山ー12:00三本槍
13:00須立山ー14:00坊主沼ー15:00甲子山ー16:00甲子トンネル
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は坊主沼避難小屋に逃げる
11:00の時点で、引き返す場所を決める |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
LED |
予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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お茶 |
１ |
500cc |
トイレットペーパー |
１ |
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テーピング |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
GPS有り |
計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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ストック |
１ |
セット |
水筒 |
１ |
500cc |
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非常食 |
１ |
カロリーメイトとチョコ |
ガスストーブ |
１ |
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ガス |
１ |
110cc |
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コッヘル |
１ |
500cc |
スイスアーミーナイフ |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
ファンカーゴ（黄） |
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