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| 集合場所・時間 | 07:20 若葉駅 ピックアップ
08:45 前橋 ピックアップ
09:30 ゲレンデ下駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:50 - 08:00 黒岩 16:50 - 17:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | APRS(JJ1NRH-7)144.660MHz1200bps
FM 144/430MHz無線機(JJ1NRH/1) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/25000地図(1), 山と高原地図AP(1), コンパス(1), ファーストエイド(1), 雨具(1), 水筒(1), 折りたたみ 座布団(1), ストーブ(1), ハーネス(1), ヘルメット(1), クライミングシューズ(1) | | 共同装備品 | ザイル |
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