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| 山行目的 | 北アルプス初挑戦＆日本三大雪渓へ挑戦 | | 集合場所・時間 | 八方第2駐車場に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 栂池自然園 - 07:28 天狗原 07:38 - 09:50 白馬大池 10:10 - 12:22 小蓮華山 13:22 - 13:55 三国境 - 15:01 白馬岳 15:11 - 15:22 白馬山荘（1泊）
06:00 白馬山荘 - 06:16 白馬岳頂上宿舎 - 07:22 杓子岳 07:32 - 08:38 鑓ヶ岳 08:48 - 09:32 杓子岳 09:42 - 10:59 白馬岳頂上宿舎 11:59 - 13:05 岩室跡 13:15 - 14:54 白馬尻小屋 15:04 - 15:59 猿倉 | | 緊急時の対応・ルート | 栂池ヒュッテ〜白馬大池間は栂池ヒュッテ→栂池へ下山
白馬岳稜線では白馬山荘待機
| | 注意箇所・注意点 | 大雪渓下降時の滑落に注意（全員要軽アイゼン） | | 計画書の提出先・場所 | 栂池自然園に計画書を提出予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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