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| 集合場所・時間 | 04:30 ５合目 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 ５合目 - 05:20 ６合目 - 05:50 ７合目 - 06:50 ８合目 - 07:40 ９合目 - 09:05 沓形分岐 - 09:35 北峰 - 10:00 沓形分岐 - 10:20 ９合目 - 10:40 利尻山避難小屋 - 10:55 ８合目 - 11:05 第２見晴台 - 11:55 第１見晴台 - 13:05 分岐点 - 13:20 登山口 - 13:55 84m地点 - 14:05 利尻富士温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス |
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